个人医疗事故责任认定书 篇1
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
(一)患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：
(二)支付数额：合计：*元
(三)付款时间：*年*月*日
(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
个人医疗事故责任认定书 篇2
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________
2、 支付数额：合计：__________元
3、付款时间：__________年__________月__________日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
个人医疗事故责任认定书 篇3
申请人：住址：
身份证号码：联系电话：
被申请人：x医院
申请事项：
一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
此致
敬礼
申请人：
________年____月____日