公伤报告单

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日期姓 名性 别年 龄所 属 单 位部 组 班负 伤 时 间上下负伤地点负 伤 原 因负 伤 情 形处 置 方 法已送 医院医治，需住院□ 已送医，按准予请假 日 □裁 决厂长科长组长班长

　第一联：原单位存

　第二联：送人事部门

　第三联：送安全卫生部门

日期

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　第三联：送安全卫生部门